Ясно, что система лицензиата является главным средством, с помощью которого профессиональная медицина способна ограничивать число практикующих врачей. Она же является главным средством, с помощью которого тормозятся технические и организационные изменения в области медицинской практики. Американская медицинская ассоциация последовательно выступала против медицинского обслуживания определенной группы людей за оговоренную плату и против системы лечения с предварительной оплатой. Подобные системы медицинского обслуживания имеют свои достоинства и свои недостатки и вместе с тем представляют собой новшества, которые каждый должен иметь возможность свободно опробовать по своему желанию. Нет никакого основания утверждать, что оптимальной организационной системой медицинского обслуживания является система частнопрактикующих врачей. Не исключено, что оптимальной является "групповая система" или "корпоративная система". Нужна такая система, при которой можно было бы испробовать различные варианты.
Американская медицинская ассоциация противилась подобным попыткам и успешно сумела их заблокировать. Добиться этого ей удалось благодаря тому, что система лицензирования косвенным образом обеспечивает ей контроль за доступом к практике в клиниках. Совет по медицинскому образованию и больницам апробирует клиники так же, как и учебные заведения. Для того чтобы врач был допущен к практике в "апробированной" клинике, он, как правило, должен получить разрешение медицинской ассоциации округа и совета клиники. Почему же тогда нельзя создать "неапробированные клиники"? Потому что при существующих экономических условиях клиники могут функционировать только при наличии определенного числа ординаторов. В соответствии с законодательством большинства штатов кандидаты на эти должности для того, чтобы быть допущенными к практике, должны иметь определенный стаж работы в ординатуре в "апробированной" клинике. Список "апробированных" клиник, как правило, совпадает со списком Совета по медицинскому образованию и больницам. Соответственно закон о лицензировании дает медицинской профессии контроль как над учебными заведениями, так и над клиниками.
В этом суть успешного сопротивления Американской медицинской ассоциации различным видам "групповой медицины". Лишь в отдельных случаях такие группы сумели устоять. В округе Колумбия им это удалось потому, что они возбудили судебный процесс против Американской медицинской ассоциации по обвинению в нарушении антимонопольного закона Шермана и выиграли его. В некоторых других случаях им удалось добиться успеха по каким-то другим причинам. Нет, однако, никакого сомнения в том, что оппозиция со стороны Американской медицинской ассоциации в огромной степени затормозила тенденцию к внедрению "группового медицинского обслуживания".
Попутно отметим то небезынтересное обстоятельство, что медицинская ассоциация выступает против одного конкретного вида групповой медицины, а именно против заранее оплаченного группового лечения. Экономическая причина этого, по всей вероятности, заключается в устранении возможности установления дискриминационной платы за обслуживание.
{См. : Kessel R. Price Discrimination in Medicine // Journal of Law and Economics. Vol. 1 (October 1958). P. 20-53. }
Очевидно, что система лицензирования лежит в основе ограничений на допуск и что это наносит тяжелый социальный ущерб как отдельным лицам, которые желали бы заниматься медицинской практикой, но лишены такой возможности, так и населению, которое лишается того медицинского обслуживания, которое оно желало бы иметь за свои деньги и какое ему не дают получить. А теперь я задам вопрос: имеет ли система лицензирования тот благотворный результат, который ей приписывают?
Прежде всего, действительно ли она повышает уровень компетентности? Совершенно не очевидно, что она повышает уровень компетентности на практике, и тому есть несколько причин. Во-первых, в какой бы области ни воздвигались препятствия для поступления новых членов, тем самым создается стимул для поиска способов преодоления этих препятствий, и медицина в этом отношении не является исключением. Подъем в таких профессиях, как остеопатия и хиропрактика, связан с ограничением доступа к врачебной деятельности. Каждая из этих профессий в известной степени представляет собой попытку обойти эти ограничения. В свою очередь, каждая из них сама уже стремится к установлению системы лицензирования и ограничений. В результате возникает практика различных категорий и различных уровней, возникает водораздел между медицинской практикой и ее субститутами, такими, как остеопатия, хиропрактика, лечение внушением и т. п. Подобные альтернативные варианты, вполне возможно, дают более низкое качество по сравнению с тем, которое могло бы обеспечить медицинское обслуживание, не ограниченное жесткими нормами допуска в медицину.
В более общем плане, если число врачей меньше того, каким оно могло бы быть, и если все врачи полностью заняты, как это обычно и происходит, это означает, что в целом квалифицированные врачи меньше практикуют; они, так сказать, заняты меньшее количество человеко-часов. Альтернативой такому положению является медицинское обслуживание случайными лицами; возможно и даже отчасти неизбежно, что им будут заниматься люди, не имеющие никакой профессиональной подготовки. Однако ситуация является еще более экстремальной. Если "медицинская практика" должна ограничиваться кругом лицензированных практикующих специалистов, необходимо определить понятие "медицинская практика"; раздувание штатов характерно не для одних лишь железных дорог.
При существующей интерпретации законоположений, запрещающих самовольную медицинскую практику, проведение определенных процедур разрешается только лицензированным врачам, тогда как с ними с успехом могли бы справиться и младший медицинский персонал, и квалифицированные специалисты, не обязательно получившие медицинскую подготовку по "высшему разряду". Я недостаточно сведущ в технических аспектах этой проблемы и не могу привести здесь убедительных примеров. Мне, однако, известно со слов тех, кто занимался ее изучением, что наметилась тенденция включать в понятие "медицинская практика" все более широкий круг занятий и процедур, с которыми вполне справился бы младший медицинский персонал. Квалифицированные врачи тратят значительную часть своего времени на то, что за них суспехом могли бы выполнить другие лица. В результате всего этого объем медицинской помощи сократился в катастрофических размерах. "Средний приемлемый уровень медицинского обслуживания", если позволительно употребить подобный термин, не может быть достигнут за счет выведения некоего среднего показателя — это было бы равносильно оценке эффективности медицинской помощи с учетом только числа выживших пациентов; необходимо делать скидку и на то, что ограничения уменьшают масштабы обслуживания. В результате вполне может оказаться, что существующие ограничения привели к понижению среднего уровня профессиональной компетентности.
Приведенные замечания не дают полной картины, поскольку они сделаны с учетом одномоментной ситуации и не затрагивают временных изменений. Прогресс в любой области науки часто является результатом работы какого-нибудь одного "чудака", знахаря или человека, не признанного в данной профессии. Таких людей множество. При сложившейся в медицине ситуации заниматься исследовательской работой и экспериментированием человеку, "не состоящему в корпорации", очень трудно. Если вас допустили к этой профессии и вы заинтересованы в том, чтобы сохранить в ней свое положение, простор для экспериментов у вас весьма ограничен. Какой-нибудь знахарь, исцеляющий с помощью молитв, может оказаться обыкновенным шарлатаном, пользующимся легковерием своих пациентов, но может случиться, что он, один из тысячи или из многих тысяч, сделает важное открытие в медицине. К знанию и учености ведет множество различных путей, и ограничение практических занятий предметом, именуемым медициной, и перепоручение ее, как это имеет место быть, особой группе людей, которые главным образом должны подстраиваться под существующие ортодоксальные нормы, совершенно определенно уменьшает масштабы экспериментов, а следовательно, снижает темпы роста знаний в этой области.
Лицензирование и связанная с ним монополия на занятия медициной снижают уровень практической медицины и иным образом. Я уже высказал мысль о том, что средний уровень медицинского обслуживания при существующей системе понижается за счет сокращения числа врачей, уменьшения числа часов, которые квалифицированные врачи могут уделять серьезной работе, а также в результате снижения стимулов для проведения исследований. Понижается он и за счет того, что частным лицам становится все труднее получить от врача компенсацию за неправильное лечение. Защита от мошенничества и право предъявления судебного иска по поводу профессиональной некомпетентности являются одним из способов, с помощью которых отдельные граждане могут обезопасить себя от некачественного медицинского обслуживания.
Иногда такие иски рассматриваются судами, и от врачей можно услышать немало сетований по поводу того, что им приходится выплачивать крупные суммы за страхование на случай подобных исков. Однако число предъявляемых исков гораздо меньше, и заканчиваются они менее успешно для истцов, чем могло бы быть, по причине пристального внимания, с которым следят за подобными процессами медицинские ассоциации. Не очень-то легко врачу давать показания против своего коллеги, когда над ним висит угроза быть отлученным от практики в "апробированной" клинике. Со свидетельскими показаниями, как правило, выступают члены комиссий, образованных самими медицинскими ассоциациями, всегда якобы только для защиты интересов пациентов.
Если принять во внимание эти последствия, то я лично прихожу к выводу, что лицензирование ухудшило уровень медицинского обслуживания как в количественном, так и в качественном отношении; ограничило возможности людей, которые хотели бы стать врачами, и вынудило их избрать занятия, которые они считают менее привлекательными, принудило население платить больше за менее удовлетворительное медицинское обслуживание и затормозило развитие медицины как в техническом, так и организационном плане. Из этого я делаю вывод, что лицензирование как необходимое условие для занятий медициной должно быть упразднено.
Прочтя все это, многие читатели, равно как и многие люди, с которыми я обсуждал эти проблемы, могут задать вопрос: "А все-таки, как же иначе я могу удостовериться в степени компетентности врача? Если верить всему тому, что вы говорите о стоимости медицинского обслуживания, не является ли лицензирование единственным способом гарантировать населению хотя бы минимально приличное качество обслуживания?" В ответ на это можно, в частности, указать на то, что люди и сейчас не выбирают врачей наугад из списка лицензированных докторов; что если человек двадцать или тридцать лет назад сдал экзамен, это вряд ли может служить теперь гарантией качества; что, следовательно, лицензирование не является ныне главной и даже существенной гарантией хотя бы минимально качественного уровня медицинской помощи. Основное же возражение совсем иного свойства. Оно заключается в том, что уже в самой постановке вопроса кроется давление общепринятых норм и бедность нашего воображения в областях, в которых мы не являемся специалистами, и даже в тех из них, в которых мы обладаем некоторыми познаниями, по сравнению с изобилием рынка. Разрешите проиллюстрировать мою мысль рассуждением о том, как могла бы развиваться медицина и какие могли бы появиться гарантии качества медицинского обслуживания, если бы в этой области не господствовала монополия.
Представим себе, что любой человек имел бы право свободно заниматься медицинской практикой с единственным условием— принятием на себя юридической и финансовой ответственности за ущерб, нанесенный другим лицам в результате мошенничества или халатности. Мне представляется, что все развитие медицины пошло бы совершенно по иному пути. Нынешний рынок медицинского обслуживания, при всей его ограниченности, дает некоторое представление о том, какая могла бы быть разница. Исключительно широкое развитие получило бы групповое медицинское обслуживание в сочетании с клиническим лечением. Вместо частнопрактикующих врачей и крупных лечебниц, содержащихся государством или благотворительными фондами, могли бы появиться медицинские товарищества или корпорации, своеобразные медицинские бригады. Они могли бы в централизованном порядке обеспечивать диагностирование и условия для лечения, в том числе и для клинического. Оплата некоторых из них могла бы осуществляться в предварительном порядке в виде компенсации медицинской страховки, которая включала бы в себя нынешнюю страховку на случай госпитализации, страхование жизни и групповое медицинское обслуживание. Другие могли бы взимать отдельный гонорар за специальные виды медобслуживания. Большинство же, разумеется, могло бы пользоваться обоими способами оплаты своих услуг.
Такого рода медицинские бригады — медицинские универсамы, если угодно, — могли бы стать посредниками между пациентами и врачом. Будучи стационарными и рассчитанными на долгое существование, они были бы крайне заинтересованы в том, чтобы создать себе репутацию высокой надежностью и качеством обслуживания. По той же причине их репутация стала бы известна потребителям. Они располагали бы кадрами специалистов, способных судить о квалификации врачей; фактически они были бы в этом плане агентами потребителя и играли такую же роль, какую играют в настоящее время универсамы по отношению ко многим продаваемым в них товарам. В дополнение к этому они могли бы наладить эффективное медицинское обслуживание, объединяя медиков сразличными уровнями квалификации и подготовки, используя средний медицинский персонал с ограниченной подготовкой по назначению и следя за тем, чтобы высококвалифицированные и компетентные специалисты использовались только на тех участках, где никто другой не сможет их заменить. Читатель по своему усмотрению может добавить колоритные детали, используя, в частности, как это сделал я, опыт ведущих медицинских клиник.
Разумеется, не все медицинское обслуживание будет производиться подобного рода бригадами. Частная практика будет сохранена, подобно тому как маленькие магазины с небольшой клиентурой продолжают существовать по соседству с универсамами, а частнопрактикующие юристы наряду с юридическими фирмами. Ничто не сможет помешать частнопрактикующим врачам утвердить свою репутацию, и отдельные пациенты, очевидно, предпочтут лечение в более домашней обстановке у частного врача. Отдельные районы окажутся слишком малы, чтобы их обслуживала медицинская бригада. И так далее.
Я не берусь даже утверждать, что медицинские бригады будут занимать главенствующее положение. Моя цель заключается в том, чтобы наглядно продемонстрировать наличие множества альтернатив нынешней системе организации медицинского обслуживания. Неспособность любого отдельного лица или небольшой группы лиц представить все возможные варианты, не говоря уже о сравнительной оценке их достоинств, является главным аргументом против централизованного планирования и против таких явлений, как профессиональная монополия, которые ограничивают возможности экспериментирования. С другой стороны, главным аргументом в пользу свободного рынка является его терпимость по отношению к разнообразию, его способность использовать широкий круг специальных знаний и потенциальных возможностей.
