В лечебнице мне повезло, главный врач со мной разговаривал больше двух часов, а через час пригласил какого-то старичка, которого представил Андреем Павловичем, дальше слушали и расспрашивали они меня вдвоём и никакой радости или воодушевления на мои слова я на их лицах не увидела. Что меня почти возмутило, я ведь приехала вся такая решительная свернуть горы и внедрить новое в практическую медицину! Это потом я поняла, что они не столько слушали меня, сколько пытались понять, кто перед ними: авантюристка, прожектёрка или толковый специалист? Так, вот я сказала, что мне повезло. Повезло как раз в том, что меня взял к себе Андрей Павлович. Ведь если подумать, как кандидат наук я вполне могу претендовать на высокую должность, а как вчерашней студентке без дня самостоятельной практики мне доверять отделение нельзя ни в коем случае, будь у меня хоть десять кандидатских дипломов. А ведь я поначалу даже обижалась где-то внутри себя, я то считала себя "О-го-го!"...

Андрей Павлович уже давно выработал все пенсионные возрасты, а в медицину пришёл ещё до революции и имеет за спиной легендарную медико-хирургическую академию и участие военным врачом в двух войнах, в русско-японской в составе лазарета одного из Сибирских корпусов, а потом участие в первой мировой в армии Самсонова. Когда случились революции, он как раз после ранения лечился в тылу и не принимал никакого участия в гражданской войне и смуте. То есть на момент нашего знакомства у него было уже почти полвека хирургической практики. Не смотря на его совсем не богатырские габариты, я воспринимала его какой-то глыбищей, чем-то огромным и матёрым, вот он меня к себе под крыло и взял, то есть меня оформили ординатором на отделение, где он был заведующим. Уже через пару месяцев, когда он ко мне пригляделся и поверил в меня, он стал меня учить и готовить к работе руководителя отделения. Может вам покажется, что это не сложно, всего три врача, шесть сестёр и одиннадцать санитарок, и всё это на сорок девять коек в восьми палатах. Сейчас бы сказали, что примерно треть отделения — травматологические больные, остальные — общая хирургия. Тогда такого деления не было. Четыре палаты — двадцать одна койка — это были больные с травмами, которыми Андрей Павлович занимался с интересом и по специальности, а вот остальная часть заполнялась, когда кто-то из нас дежурил сутки по ургентной хирургии. Вообще, с высоты лет оглянуться назад, дико наверно смотрится, что на одном отделении лежат и с гипсом, и на вытяжении, а рядом после аппендэктомии или ушивания прободной язвы желудка. В то время как-то сложилось, что детские отделения занимались детишками лет до восьми-девяти, а остальные лечились уже со взрослыми, а в хирургии этот возраст ещё больше сдвигался и можно было на соседних койках увидеть мальчонку пяти лет с рукой в гипсе и дедульку под девяносто после ушивания грыжи.

Словом, если сказать про хирургическую практику, то у меня её было море, всех видов и фасонов, если вы ещё не поняли. Машу я устроила на наше отделение, чему все были рады, потому, что подготовленных сестёр, катастрофически не хватало, имеется ввиду, что многие сёстры были с богатейшим практическим госпитальным опытом, но без качественного обучения в училище — курсы и фронтовая практика. А я хочу отвлечься на то, что с собой я привезла полный багажник "своего железа" и всего сопутствующего, что для установки аппаратов ВОМОС нужно. Ещё в сорок шестом году в Москве мне один из моих благодарных пациентов фактически подарил неизвестно какими путями попавший в Москву Мерседес тридцать седьмого года, чем-то похожий издали на нашу эМку, но качественно это была совершенно другая машина. Ведь иначе, как подарком назвать машину за ту цену, которую он запросил, язык не повернётся. Немцы и Мерседес — это другое качество и подход, если за машиной хорошо ухаживать, то на ней будешь ездить, а ремонтировать придётся, это уж как повезёт, только проколы баллонов. На эМке же нужно быть готовой в любую минуту залезть в моторный отсек, чтобы что-нибудь подтянуть или вообще затеять немаленький ремонт с разборкой половины двигателя и часто прямо в пути. Оказавшись автовладелицей, я быстренько сбегала сдать на права и стала ездить. Уж как на меня косились и осуждали, как же это, девчонка за рулём?! Ужас! Даже в брюках и с непокрытой головой с папиросой зажатой в прокуренных зубах гораздо привычнее, чем наглая пигалица-шоферица. Но мне было так жалко времени, и я оседлала своего верного трудягу — "Мурзика". В автохозяйстве ГПУ СА, где обслуживались все машины управления комиссара, за моей машиной регулярно смотрели, и там же я выкупала бензин за смешные копейки. Вот и в Иваново мы поехали на машине. А что такого? Меньше трёхсот километров, но зато не на себе тащить. Шесть комплектов установленные больным и запасные наборы к аппаратам я оставила на кафедре, ведь они не собирались прекращать работать с ними и даже науку какую-то делают, и студентов нужно учить новому и современному. Они уже заказали дополнительные наборы, им уже не нужно, как я когда-то, пробивать лбом глухие заборы, уже есть вся техническая и технологическая документация, номенклатура и прочее. А мне и своих хватит, зря я, что ли диссертацию по этой теме защищала...

В первый же год сумела провести Маше первую основную операцию. Благо, ещё в Москве я уже провела две операции по пересадке торако-дорзального лоскута на сосудистой ножке*. А если по-русски, то нужно специально выкроенным фрагментом ребра заменить отсутствующий фрагмент нижней челюсти. Попробую объяснить подробнее, ведь если кожный лоскут ещё можно попробовать приживить в надежде на питание из местных грануляций, то при нарушении питания надеяться на приживление кости на новом месте шансов почти нет. В лучшем случае кость постепенно просто рассосётся, в худшем наступит отторжение с некрозом и воспалением. То есть мне нужно не просто любой кусок ребра, а только тот его участок, где подходит питающий сосудистый пучок, а таких в кости не слишком много, ведь каждое лишнее отверстие в стенке кости нарушает её прочность. И это не смотря на то, что внутри кости кровоснабжение развито более, чем хорошо, хотя и тут есть свои особенности диктуемые множеством факторов. Вот в процессе подготовки к операции Маше мне пришлось осваивать технику сосудистого шва в самых разных вариантах: "конец в конец", "конец в бок" и "бок в бок", то есть это то, как соединяются сшиваемые сосуды, а это не водопроводные трубы. Нужно аккуратно послойно сшить все слои стенки сосудов, добиться герметичности шва, но при этом сделать это так, чтобы не произошло сужение сосуда.

Несколько раз отработать с мелкими сосудами можно и просто очень сильно напрягая глаза. Но лучше для этого использовать хотя бы бинокулярную головную лупу, и лучше в форме козырька, чтобы уменьшить мешающую глазам боковую подсветку, при этом имеющую достаточные увеличение и большое фокусное расстояние, ведь режим стерильности операционного поля никто не отменял. Первую четырёхкратную лупу по моему заказу сделал в Москве замечательный пожилой оптик и, не смотря на много прошедших лет и то, что я уже не первый год сотрудничаю с фабрикой "Карл Цейс" и нашим "ЛОМО", когда мне требуется на операции использовать увеличение, использую именно это изделие из бронзовых деталей.

А нарабатывала навыки шва после занятий в кафедральной перевязочной, где поначалу сшила сосуды на реквизированных у Ираиды ножках купленных к обеду куриц. Ножки носила в приспособленной для этого баночке с притёртой крышкой, где эти куриные части лежали завёрнутые в тряпочки смоченные физраствором. Приходишь, ставишь свет, на деревяшке залитой слоем воска иглами фиксируешь куриную ногу, находишь сосуд, рассекаешь его и шьёшь до кругов перед глазами и дрожи в напряжённых руках. Как закончила, можно пережать зажимом один конец сшитого сосуда, а в другой шприцом подать подкрашенную воду, чтобы проверить герметичность шва, обязательно "сходить" внутрь сосуда пуговчатым зондом нужного калибра или бужом, чтобы на ощупь проверить, не сузила ли я просвет. Конечно, такая проверка весьма относительна и лучше заполнить сосуд рентгеноконтрастным составом и сделать пару снимков, но кто же мне такое баловство разрешит? А когда шьёшь нужно ещё всё время не забывать о десятке всяких "нужно" и "обязательно" вроде того, чтобы каждые полминуты орошать поле физраствором, чтобы ткани не высохли, но работать в залитом поле нельзя, нужно его после этого подсушить, мочишь-сушишь-шьёшь по кругу без перерывов. И вот такая канитель без остановки, ведь для сшивания сосуда калибром в два миллиметра — шесть миллиметров окружности нужно наложить по кругу не меньше десяти швов на каждый слой сосудистой стенки — порядка двадцати швов. И это удобные учебные условия, когда весь "препарат" зафиксирован на дощечке и неподвижен.

Потом — всё тоже самое, только без фиксации препарата на дощечке. И, наконец, можно начать работать с лабораторными крысами, где проверкой качества сделанного шва будет то, как отреагировал живой организм. И немаловажный момент, что живого нельзя долго держать под наркозом, то есть нужно работать ещё и очень быстро. У меня на эти этапы ушло полгода почти ежедневных тренировок наложения швов хотя бы по два часа в день. И замечу, что от всех остальных занятий меня никто не освобождал.

Следующим этапом стало изучение частной анатомии строения и расположения питающих рёбра сосудов у человека. Нет, в учебнике всё давно написано и студенты даже все "Фосса вазорум" (сосудистые отверстия. лат.) костей наизусть знают. Но для надёжности пришлось смотреть вариабельность расположения этих сосудов на рёбрах реальных кадавров, совсем не хочется во время операции искать вдруг потерявшиеся сосуды, а для этого нужно знать все варианты возможного их расположения, а это только практика и набор опыта. И дальше пришлось долго и нудно договариваться с институтским виварием, чтобы они взяли на содержание несколько поросят, у них наиболее похожее строение рёбер в отличие от предложенных мне собак. И договориться с лабораторией о приёме таких нестандартных питомцев гораздо труднее, чем оформить официальную передачу для исследования нескольких поросят в ближнем совхозе. К слову, гораздо проще просто прийти и купить, но тогда нет документов, по которым поросят примет на баланс и содержание виварий. А какого лешего нужно совхозному бухгалтеру оформлять десяток бумажек, которые потом он одуреет в годовом балансе сводить? И заплатить за это не выйдет, нужно просить и уговаривать, глазки несчастные делать и рассказывать о его личном участии в движении нашей науки к вершинам мирового величия... Если бы не Маша, плюнула бы на всё едва начав...

С челюстью в отличие от конечностей в одном аспекте наложения аппаратов работать намного проще, ведь при установке спиц нужно стараться, чтобы они не проходили сквозь большие мышечные массивы или по крайней мере так, чтобы спица не рвала мышцы при их сокращении, ведь это будет лишняя и не нужная травма для и так пострадавшего организма. На лице здесь нет больших мышц и в этом плане проще. При этом используя самый маленький первый номер аппарата для челюсти и это много. Да и фиксировать нужно минимум три уровня: два конца отломка челюсти и фрагмент-имплантат, а места мало. Как наиболее простое решение просится сквозная фиксация на одну спицу всех частей, как костяшки на счётах, а уже затем дополнительными спицами поперёк. Но при таком решении уже невозможно выравнивать и поправлять фрагменты по отношению друг к другу. В общем, куча разных вариантов и можно выбирать любой, но без права на ошибку и почти без возможности переделать, если что-нибудь пойдёт не так, как хотелось бы...

Славик Быков не просто ухватился за реализацию наркозного аппарата, парень очень не глупый, он не пошёл по простейшему пути, фактически РО-шестой — это не наркозный аппарат, это аппарат искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ), а дача наркоза только одна из его дополнительных функций. Причём его устройство позволяет давать ингаляционный наркоз почти в любом варианте от закрытого контура (когда весь газооборот выведен за пределы помещения), полузакрытого и открытого (что тогда использовалось и вся операционная бригада вместе с больным дышали эфиром, пусть и в мЕньших концентрациях, только вот голова после часа такого удовольствия квадратная). И тут самое сложное — это не подвод и дозирование смеси разных газов вроде кислорода и закиси азота, здесь самое, на мой взгляд, сложное — это регулировка подачи воздуха в лёгкие, ведь стоит чуть превысить давление на выходе аппарата, нежная ткань лёгких будет просто разорвана. Так как сам принцип работы аппарата противоположен заложенной природой физиологии дыхания, под которую сделано всё устройство лёгких. Я имею ввиду то, что мы дышим за счёт движения грудной клетки и создания её мышцами перепадов давления, благодаря чему лёгкие либо заполняются воздухом, либо его выдыхают. А аппаратом ИВЛ мы принудительно высоким давлением вдавливаем воздух в лёгкие через трахею и бронхи. Вот здесь на входе и нужны очень чуткие откалиброванные датчики, которые мгновенно перекроют подачу воздуха при любом сильном скачке давления. И Слава с этой проблемой сумел справиться, как и с интубацией (герметизацией трубкой с манжетой трахеи) и благодаря этому появилась возможность спокойно работать хирургам в условиях управляемого пневмоторакса. К чему я здесь про это? А вы не забыли, откуда мне нужно будет брать будущий фрагмент кости для Машиной нижней челюсти?

И подводя краткий итог, для работы на лице нужна квалификация челюстно-лицевого хирурга, для работы на грудной клетке в условиях управляемого пневмоторакса — торакального хирурга, для наложения сосудистого шва и подсоединения сосудистой ножки — сосудистого микрохирурга, для работы с костями и аппаратом ВОМОС — травматолога-ортопеда. И это я ещё не касаюсь вопросов пластики лица. Вот поэтому Маше пришлось так долго ждать выполнения мною обещания, ведь право на ошибку у врачей, тем более хирургов, чаще всего не предусмотрено нашей реальностью. Нет, наверно можно было бы собрать всех перечисленных специалистов, их озадачить и приказать выполнить каждому свой этап. Но тут дело даже не в том, что Маша — не любимая дочка Сталина, а в том, что для меня является неизменным абсолютом правило: "Если хочешь, чтобы вышло хорошо, сделай это сама!".

Но вернёмся в Иваново и сорок девятый год. К счастью, у Маши не пострадала щёчная слюнная железа, и после восстановления кости и удаления пластин бывшего металлосинтеза, вопрос встал только в восстановлении кожного дефекта. Как в жизни водится, с костью пришлось работать ещё дважды, сначала вдруг начал расти остеофит (краевое разрастание костной ткани), который выпирал наружу, и пришлось его удалять и обтачивать уже прижившуюся кость. Второй раз пришлось немного исправить форму дуги внутри рта по настоятельной рекомендации зубного техника для более качественного протезирования зубов. Но это мелочи, по сравнению с основной операцией. Вторым этапом стало иссечение рубцов и закрытие рубцовой зоны свободным кожным лоскутом. Вот здесь я рисковала, но пошла на это.